La Prostate

La prostate est une glande de l’appareil génital masculin située sous la vessie et en avant du rectum. La prostate est traversée par le canal de l’urètre. Sa fonction principale est de sécréter une partie du liquide séminal, indispensable à la migration des spermatozoïdes et à leur pouvoir fécondant. Elle pèse entre 15 et 20 grammes chez le patient jeune et elle va grossir avec l’âge sous l’effet de la testostérone (hormone masculine) donnant  une hypertrophie bénigne de la prostate (adénome). Il peut aussi  y avoir un cancer de prostate au sein de cet adénome.

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Maladies courantes :

• La prostatite
• L’adénome de prostate
• Le cancer de prostate

– La prostatite : (infection de la prostate) entraine de la fièvre, des douleurs et des difficultés à la miction qui peuvent aller jusqu’au blocage complet (rétention). La prostatite est traitée par des antibiotiques et nécessite parfois une mise en place d’une sonde ou un cathéter  pour drainer la vessie.

– L’hypertrophie de la prostate : (adénome de la prostate) c’est une augmentation du volume de la prostate qui entraîne un obstacle sur la voie urinaire, donnant des signes d’obstruction urinaire et une irritation vésicale.

Symptômes obstructifs : Ralentissement de la force du jet (dysurie), gouttes retardataires, difficulté au déclenchement de la miction et utilisation de la poussée abdominale avec douleurs sus pubiennes. Le stade ultime est le blocage ou rétention urinaire.

Symptômes vésicaux: augmentation de la fréquence des mictions (pollakiurie) jour et nuit, apparition de difficultés à se retenir avec des urgences mictionnelles pouvant donner des fuites urinaires. La sévérité des troubles n’est pas en rapport avec la variation du volume prostatique. On peut avoir une prostate de volume normal donnant des troubles urinaires importants ou une prostate volumineuse peu  gênante. Il  peut exister des complications liées à cet adénome : la rétention urinaire, l’infection, la présence de calculs dans la vessie, la dilatation des reins nécessitant une prise en charge en urgence.

Diagnostic

Il repose sur l’interrogatoire et sur un toucher rectal afin d’apprécier la prostate (taille, consistance, régularité). Il peut être demandé un dosage de la créatininémie pour la fonction rénale, une débitmétrie pour apprécier la qualité du jet urinaire et une échographie de la vessie de la prostate et des reins. Lorsqu’il y a lieu d’envisager un dépistage du cancer de la prostate, un dosage du PSA sera fait après avoir informé le patient des conséquences.

› Traitement de l’adénome

Votre médecin généraliste pourra vous proposer un traitement médical. Si votre adénome est compliqué ou résiste au traitement médical, il demandera l’avis d’un urologue. On ne propose un traitement de l’adénome que s’il y a une gêne dans la vie courante ou une complication urinaire.

› Le traitement médical

Il existe 3 classes de traitement pour l’adénome :

• les alpha bloquants qui favorisent le relâchement du col de la vessie avec des risques de troubles de l’éjaculation et d’hypotension.
• les inhibiteurs de la 5 alpha réductase qui diminuent le volume prostatique avec des risques sur l’érection et la libido et une diminution du PSA.
• la phytothérapie, qui agit comme décongestionnant pelvien.

Il faut parfois changer de traitement ou associer 2 classes de traitement différentes avant de trouver le traitement qui vous convient.

› Le traitement chirurgical

La chirurgie se justifie en cas d’échec du traitement médical ou de complications (rétention d’urine chronique ou aiguë, infection, calculs de la vessie, dilatation des reins). Son objectif est de réduire le volume de l’adénome et favoriser la vidange vésicale. Plusieurs techniques sont utilisées :

• la résection transurétrale ou la vaporisation laser de la prostate :

Réalisée par voie naturelle, par le canal de l’urètre sous contrôle endoscopique. Cette intervention consiste à élargir le canal de l’urètre intra-prostatique en enlevant l’adénome qui l’entoure et qui empêche l’écoulement de l’urine. Le tissu prostatique peut être soit enlevé par petits copeaux (résection à l’aide d’une anse électrique) soit vaporisé (par laser). Si les tissus sont vaporisés, il n’est pas possible d’obtenir une analyse microscopique. Une sonde vésicale, mise en place pendant l’intervention, est maintenue pendant quelques jours permettant un lavage et un drainage de la vessie pour éviter la formation de caillots de sang et l’obstruction de la sonde.  Cette intervention nécessite une hospitalisation de quelques jours.

• l’adénomectomie chirurgicale

Réservée pour les très volumineuses prostates. Elle consiste à retirer la partie centrale de la prostate, en passant au travers de la vessie ou directement par incision de la capsule prostatique. La prostate périphérique est laissée en place. Elle nécessite une incision cutanée de quelques centimètres au dessus du pubis. Le tissu prostatique retiré est analysé au microscope. Une sonde vésicale, mise en place pendant l’intervention, est maintenue pendant plusieurs jours permettant un lavage et un drainage de la vessie pour éviter la formation de caillots de sang et l’obstruction de la sonde.

Parfois un drainage de la vessie est nécessaire avant l’intervention en cas de blocage pour soulager le patient et attendre l’intervention ou permettre à la vessie de récupérer après une forte distension. Ce drainage peut se faire par la verge (sonde urétrale) ou par un drain à travers la peau au dessus du pubis (cathéter sus pubien).

Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le premier cancer urologique et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme en France. Il peut être diagnostiqué à un stade précoce grâce au dépistage recommandé par l’AFU à tout homme à partir de 50 ans. Ce dépistage comprend un dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) et un toucher rectal.  En fonction de son stade, différentes options thérapeutiques sont disponibles : surveillance active, chirurgie par prostatectomie totale, radiothérapie pelvienne, curiethérapie, ultrasons focalisés (HIFU) ou traitement hormonal.

› Symptômes

Le cancer de la prostate évolue à bas bruit sans donner de signes urinaires à ses débuts.
La survenue plus tardive de troubles urinaires peut être la conséquence d’une compression qui s’exerce sur l’urètre ou  la vessie mais ces signes sont souvent liés à un adénome prostatique associé. Il peut aussi être mis en évidence chez un patient suivi pour un adénome de la prostate ou se révéler d’emblée à un stade avancé par des douleurs abdominales ou osseuses.

› Diagnostic

La preuve diagnostique est apportée par l’histologie après biopsie prostatique. Cet examen est fait le plus souvent sous anesthésie locale par votre urologue et permet d’analyser des fragments de prostate prélevés sous contrôle échographique.

L’histologie permet de confirmer la présence d’une tumeur maligne et d’apprécier l’agressivité de la tumeur.
Le bilan d’extension permet de préciser l’avancée de la maladie et la présence de métastases. La scintigraphie osseuse recherche les localisations osseuses. L’IRM ou le scanner recherchent des localisations ganglionnaires pelviennes ou abdominales.
Ce bilan avec l’histologie permet d’établir un traitement personnalisé selon les caractéristiques et les souhaits du patient et l’extension de la maladie.

Dans tous les cas, une prise en charge multidisciplinaire avec discussion de dossier en réunion pluridisciplinaires « RCP » est effectuée pour proposer le traitement le plus adapté à la situation. Votre urologue vous expliquera pour votre cas particulier les avantages et inconvénients des  différents traitements. Le plus souvent, il n’y a pas d’urgence et un temps de réflexion est nécessaire pour prendre une décision.

Traitement des formes localisées : traitements dits curateurs

› La chirurgie : la prostatectomie totale

Elle consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales. Traitement de choix chez les sujets jeunes. Elle a l’avantage de réaliser l’ablation de la tumeur et assurer une surveillance plus facile lorsque le PSA est indosable. Elle permet un traitement par rayons ensuite en cas de tumeur dépassée localement ou récidivant secondairement. Elle comporte des conséquences  sexuelles (impuissance) et urinaires par incontinence d’effort habituellement transitoire.  

La prostatectomie est réalisée par coelioscopie mini-invasive et peut être faite avec une  assistance robotisée.
L’assistance robotique amène en plus une qualité de vision opératoire supérieure (vision 3D), et des gestes chirurgicaux miniaturisés, plus précis. Cette assistance robotisée peut permettre d’améliorer les résultats fonctionnels de la prostatectomie radicale (continence, érection) et raccourcit les délais de la récupération.

› La radiothérapie externe

Elle est proposée aux hommes plus âgés, ou en cas de contre-indication opératoire. Elle consiste à délivrer une irradiation localisée à la prostate et sur les chaines ganglionnaires pelviennes. Le traitement s’échelonne sur près de 2 mois. Habituellement bien supporté, il peut être responsable de troubles urinaires par irritation vésicale et troubles digestifs par irritation rectale. La surveillance se fait sur la stabilité du taux de PSA qui reste toujours dosable.

› La curiethérapie

Elle consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur. C’est une technique proposée aux hommes plus âgés avec une petite tumeur, peu aggressive, sur une petite prostate. Le traitement s’effectue sous anesthésie générale pendant une hospitalisation de 48 heures. Il comporte parfois des effets secondaires d’inflammation vésicale, urétrale.

› La surveillance active

Elle peut être proposée pour des formes très localisées peu agressives. Elle nécessite des contrôles réguliers du PSA et la répétition de nouvelles biopsies ou IRM  pour s’assurer de l’absence d’évolutivité de la tumeur. Dans ces cas, l’orientation se fait vers un traitement chirurgical ou radiothérapique.

› Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU).

C’est une technique que l’on réserve à des tumeurs localisées peu agressives ou à des récidives locales après radiothérapie. Ce procédé baptisé Focal-one® consiste à administrer par voie endorectale des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur

Traitement des formes avancées

Le cancer prostatique est hormonosensible,  il a besoin de la testostérone (hormone mâle sécrétée par les testicules) pour évoluer. En supprimant la  sécrétion de la testostérone (castration), on peut arrêter la prolifération des cellules cancéreuses. C’est un traitement palliatif dont l’effet peut être limité dans le temps nécessitant l’association d’autres traitements.

La castration est essentiellement médicale par médicaments agonistes ou antagonistes de la LHRH  sous forme injectable en sous cutané  tous les 3 ou 6 mois. Elle entraine souvent des bouffées de chaleur (comme lors de la ménopause chez la femme) un risque d’ostéoporose et de fatigue. D’autres traitements peuvent être associés : nouvelles hormonothérapies sous forme orale ou chimiothérapie pour les formes évoluées  ou résistantes  à la castration.

Traitement des complications. L’irradiation de métastases localisées douloureuses apporte des réponses positives sur la prise en charge de la douleur. En cas de compression urinaire, des interventions endoscopiques de résection et mise en place de sondes internes permettent de libérer la vessie ou les voies urinaires supérieures obstruées.
Enfin, le traitement de la douleur par une équipe habilitée et une prise en charge psychologique sont proposés si les conditions le requièrent.

Conséquences du traitement du cancer de prostate :
(chirurgie ou radiothérapie)

› Troubles sexuels

Le retour de l’érection peut être difficile et tardif (jusqu’à 2 ans après une prostatectomie radicale). La qualité de la sexualité pré opératoire et la chirurgie conservatrice des bandelettes nerveuses améliorent la récupération sexuelle. Le traitement des troubles de l’érection, après prostatectomie ou irradiation font appel aux traitements oraux, aux injections intra caverneuses, à un gel intra-urétral, aux pompes à vide ou implants péniens.

› Troubles urinaires

La plupart des patients sont continents. La rééducation post opératoire permet d’accélérer le temps de récupération. Mais 5 % d’entre eux gardent une incontinence d’effort  au delà d’un an. On peut proposer une bandelette sous urétrale qui est le traitement de choix pour les formes modérées d’incontinence, ou le sphincter artificiel indiqué dans les cas d’incontinence majeure.